La obesidad ha superado las proporciones de epidemia en Estados Unidos y sigue aumentando. Las estadísticas muestran que entre los adultos estadounidenses sólo el 25% se encuentra dentro de un rango de peso saludable. El otro 75% tiene índices de IMC (índice de masa corporal) catalogados como sobrepeso u obesidad. Perder peso sin intervención médica es casi imposible para alguien que ha tenido un IMC elevado durante años.

La cirugía de pérdida de peso, también llamada cirugía bariátrica, es una opción para que los pacientes con un IMC elevado pierdan peso. La cirugía bariátrica puede ayudar a los pacientes a controlar las porciones y restringir el número de calorías que su organismo puede absorber para favorecer la pérdida de peso. Los pacientes también deben adoptar y cumplir cambios en su estilo de vida, como seguir una dieta saludable baja en calorías y hacer la cantidad de ejercicio físico diaria recomendada por el médico.

{{cta_button}}

¿Puedo contratar un seguro que cubra la cirugía bariátrica?

Sí, la cirugía bariátrica es una opción en muchos planes de seguro de salud, y la mayoría cubren algún tipo de cirugía bariátrica, sin embargo, la calificación para los procedimientos cubiertos está sujeta a ciertas condiciones. Cada compañía de seguros médicos tiene sus propios criterios o requisitos previos que exigen antes de aprobar la cobertura de su cirugía bariátrica.

Averiguar si la cirugía bariátrica está cubierta por el seguro puede ser bastante confuso porque una compañía de seguros suele ofrecer varios planes médicos diferentes dentro de su organización. Cada plan puede ofrecer cobertura para distintos procedimientos o no ofrecer cobertura en función del que elija. Es importante que compare cuidadosamente las pólizas para asegurarse de obtener la cobertura que desea al elegir un seguro médico que cubra la cirugía bariátrica.

Lo más probable es que si vive en Nueva York, su seguro cubra algún tipo de cirugía bariátrica. Cuando se promulgó la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible, se exigió a determinados estados que ofrecieran cobertura de seguro para cirugía bariátrica en todos los planes del mercado de asistencia sanitaria.

Cómo conseguir que el seguro pague la cirugía bariátrica

Primer paso Averigüe si su póliza actual es suficiente

Dado que cada compañía de seguros tiene su propio proceso de aprobación para la cirugía bariátrica, es importante averiguar exactamente lo que requieren antes de programar su cirugía de pérdida de peso. En primer lugar, es necesario determinar qué tipo de cobertura se ofrece en su plan actual y si eso va a trabajar para usted. Si la póliza cubre el tipo de cirugía que necesita, lo siguiente es asegurarse de que ha cumplido o puede cumplir todos los requisitos previos que exigen.

Si su plan actual no ofrece cobertura para lo que usted necesita, es hora de buscar un nuevo plan que sí la ofrezca. A menudo hay que esperar hasta un periodo de inscripción abierta, pero mientras espera, puede empezar a trabajar para cumplir los requisitos previos que exigirá el nuevo plan.

Segundo paso. Elija un cirujano bariátrico certificado.

Elija un cirujano bariátrico experto que acepte su seguro y acuda a una consulta. Durante la consulta, puede obtener respuesta a todas sus preguntas sobre los procedimientos y cuál es el adecuado para usted.

También puede averiguar quién es el responsable en la consulta del cirujano de gestionar las reclamaciones al seguro. Normalmente, a menos que su compañía de seguros no sea muy conocida, el especialista en seguros de la consulta del cirujano debería tener conocimientos sobre la mejor manera de prepararse para obtener la aprobación de la cirugía bariátrica por parte de esa compañía de seguros.

La mayoría de los cirujanos bariátricos te ayudarán a pasar por todos los trámites del seguro porque tienen años de experiencia y conocen todos los matices complicados. Es preferible que todo salga bien a la primera, porque si te lo deniegan, el proceso de apelación puede durar varios meses.

Tercer paso. Asegúrese de que cumple los requisitos

Antes de que cualquier seguro médico cubra la cirugía bariátrica, los pacientes deben reunir ciertos requisitos. Los requisitos básicos que exigen todas las compañías de seguros son los siguientes:

• El paciente debe ser diagnosticado por un médico con un IMC de 40 o superior, o tener al menos 45 kilos de sobrepeso, o tener un IMC de al menos 35 y padecer comorbilidad relacionada con la obesidad, como:
  • • Hipertensión arterial;
    • Diabetes de tipo dos;
    • Apnea del sueño grave;
    • Enfermedades cardíacas;
    • U otra afección médica que pueda poner en peligro la vida y esté relacionada con la obesidad;
• Otro requisito previo para la cirugía bariátrica que exigen las aseguradoras es que el paciente haya probado otros métodos documentados para perder peso y haya fracasado.

Los métodos documentados de pérdida de peso pueden incluir:

• Membresía(s) al gimnasio;
• Afiliación y prueba de participación en los programas Jenny Craig o Weight Watchers estructurados;
• Registros diarios de los intentos de pérdida de peso;
• Diarios de alimentación;
• Intentos de pérdida de peso bajo supervisión médica;
• Visitas al dietista o nutricionista.

{{cta_small}}

¿Cómo saber qué seguro cubre la cirugía bariátrica?

Averiguar qué compañía de seguros tiene la mejor cobertura para sus circunstancias suele ser muy difícil, porque una sola compañía de seguros suele ofrecer muchos planes diferentes, cada uno de los cuales cubre elementos distintos. Además, los planes pueden cambiar de un año para otro, con subidas de primas o cambios en la cobertura.

Navegar por el laberinto de las compañías de seguros para someterse a una cirugía bariátrica puede ser desalentador y frustrante. La gran cantidad de requisitos y documentación que hay que aportar tiene que hacerse en el plazo adecuado y en el formato correcto. Una vez más, trabajar estrechamente con el cirujano bariátrico de su elección será muy valioso durante este proceso.

Si acaba de iniciar el proceso de búsqueda de un seguro, esta guía de fuentes de cirugía bariátrica en línea proporciona información sobre diferentes compañías de seguros y la cobertura de la cirugía bariátrica. Por supuesto, esto debe ser utilizado como una guía y usted tendrá que hacer su debida diligencia para determinar los detalles específicos de su plan o plan deseado.

¿Cubre Medicaid la cirugía de pérdida de peso?

Sí, los planes de Medicaid normalmente proporcionan cobertura para la cirugía bariátrica, sin embargo, puede ser difícil encontrar un cirujano bariátrico que acepte la cobertura. La tasa de reembolso que ofrece Medicaid suele ser inferior a la de otras compañías de seguros y algunos cirujanos no aceptan las tarifas con descuento.

Medicaid tiene una lista de requisitos previos dentro de su proceso de cualificación pero, a diferencia de muchas otras políticas, incluyen el tratamiento para adolescentes. Estas cualificaciones iniciales incluyen:

• El paciente debe tener un IMC (índice de masa corporal) igual o superior a 35.
• El paciente debe padecer una o más afecciones relacionadas con la obesidad, como diabetes de tipo II, hipertensión arterial, apnea del sueño, etc.
• El paciente debe tener un historial médico que documente los intentos previos de pérdida de peso supervisada que hayan fracasado.

Siempre que el paciente cumpla los requisitos previos para la cirugía, tanto Medicaid como Medicare ofrecen cobertura para las siguientes cirugías bariátricas:

• Cirugía laparoscópica de manga gástrica;
• Cirugía de bypass gástrico laparoscópica o abierta;
• Cirugía laparoscópica con banda gástrica;
• Derivación biliopancreática laparoscópica o abierta con switch duodenal (DBP/DS).

El paciente debe ser remitido a través de los canales adecuados para obtener la aprobación. Lo más frecuente es que el médico de cabecera remita al paciente a un cirujano bariátrico.

¿Ofrece (BCBS) Blue Cross Blue Shield cobertura para cirugía bariátrica?

Sí, algunos de los planes ofrecidos a través de Blue Cross Blue Shield cubren la cirugía de pérdida de peso, pero cada plan debe ser examinado para determinar la cobertura exacta proporcionada. Los requisitos previos de un plan de Blue Cross Blue Shield incluyen:

• El paciente debe tener al menos 18 años.
• El paciente debe tener un diagnóstico médico de obesidad mórbida y poseer un IMC igual o superior a 40 o, como mínimo, de 35 y estar acompañado de al menos una afección relacionada con la obesidad, como hipertensión arterial, diabetes de tipo 2, etc.
• El paciente también debe aportar pruebas de que ha participado en un programa dietético supervisado en los 2 años anteriores al intento de preaprobación de la cirugía bariátrica.
  • • Ejemplos de este tipo de programas serían un programa estructurado de 6 meses (consecutivos) como Jenny Craig o Weight Watchers o dos programas similares no consecutivos de al menos 3 meses de duración cada uno.
• Los pacientes también deben someterse a pruebas psicológicas para asegurarse de que no padecen trastornos que inhiban su capacidad para aplicar y seguir los cambios de estilo de vida necesarios para perder peso. También puede revelar si el paciente comprende bien qué cambios de estilo de vida serían necesarios, los riesgos y las posibles complicaciones a largo plazo relacionadas con la cirugía bariátrica y la pérdida de peso.

Este plan de BCBS proporciona cobertura para:

• Cirugía de manga gástrica;
• Bypass gástrico;
• Banda gástrica;
• Interruptor duodenal;
• Gastroplastia vertical con banda.

No cubre otros procedimientos, como el balón intragástrico, el mini bypass, etc.

{{cta_button}}

¿Por qué el seguro cubre la cirugía bariátrica pero no los procedimientos no quirúrgicos menos costosos?

Según la ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery), el coste medio de una intervención quirúrgica bariátrica puede oscilar entre 16.000 y 28.000 dólares, en comparación con el coste medio de las intervenciones no quirúrgicas para perder peso, que oscila entre 8.000 y 15.000 dólares.

Los procedimientos quirúrgicos bariátricos no sólo cuestan más, sino que se asocian a mayores riesgos de complicaciones a corto y largo plazo. Es difícil comprender por qué una compañía de seguros está dispuesta a cubrir la cirugía de manga gástrica pero no la gastroplastia endoscópica en manga no quirúrgica, que ofrece los mismos resultados sin cirugía.

La gastroplastia endoscópica en manga Suture Sculpt (ESG) demostró con creces su eficacia en ensayos clínicos en los que el objetivo de pérdida de peso era del 25% del exceso de peso del paciente y la media de pérdida de peso realmente alcanzada fue del 49%. Estas abrumadoras cifras de pérdida de peso hicieron que la ESG fuera aprobada por la FDA para el tratamiento de pacientes con obesidad.

A pesar del menor coste, la evidencia de los resultados, el perfil de menor riesgo y la recuperación más rápida que ofrece la ESG en comparación con la cirugía bariátrica laparoscópica, las compañías de seguros siguen sin ofrecer cobertura para este procedimiento.

Históricamente, las compañías de seguros se han mostrado reacias a adoptar nuevas tecnologías y avances en medicina y, por lo general, tardan en ofrecer cobertura para nuevos procedimientos. Es de esperar que las pruebas de los ensayos clínicos, junto con la reciente aprobación de la FDA, animen a la mayoría de las compañías a ofrecer cobertura sanitaria para la gastroplastia endoscópica en manga no quirúrgica. Los cirujanos bariátricos esperan que así sea en un futuro no muy lejano, ya que no sólo beneficia al paciente, sino también a la compañía de seguros.

¿Qué puedo hacer si no tengo un seguro que cubra la cirugía bariátrica?

Si descubre que su plan de seguro actual no cubre la cirugía bariátrica o no le proporciona el tipo de cobertura que necesita, puede plantearse cambiar de compañía de seguros o de plan cuando esté disponible la inscripción abierta. Mientras tanto, puede familiarizarse con los requisitos previos de las pólizas y empezar a trabajar para cumplirlos junto con la documentación que exigen.

Si su seguro no cubre la cirugía bariátrica y usted es responsable de los costes de su cirugía de pérdida de peso, tal vez desee:

• Considere una opción no quirúrgica menos costosa, como el balón gástrico Orbera o la gastroplastia endoscópica en manga Suture Sculpt.
• Pregunte a su centro bariátrico de pérdida de peso acerca de sus planes de financiación.
• Colabore con su médico de cabecera para obtener muchas de las pruebas médicas necesarias a través de su seguro médico habitual. Muchas de las pruebas necesarias para garantizar que un paciente está lo suficientemente sano para someterse a una intervención quirúrgica son pruebas rutinarias que pueden solicitarse por muchos motivos diferentes. El médico de cabecera sólo tiene que presentar las pruebas bajo un código CCP que no se utilice específicamente para la pérdida de peso. Aunque pueda parecer un poco sospechoso, es ético.

Controlar su peso puede salvarle o alargarle la vida. Aunque puede suponer un importante reto económico, no debe permitir que eso se interponga en su salud. Será una de las inversiones más importantes que haga en su vida.

Póngase en contacto con Batash Endoscopic Medical Weight Loss Center hoy mismo para obtener más información sobre las alternativas no quirúrgicas de menor coste a la cirugía bariátrica. Nos encantaría compartir con usted el potencial de pérdida de peso que ofrecen estos procedimientos menos invasivos, los menores riesgos y la recuperación más corta para ayudarle a tomar una decisión informada. Concierte una consulta hoy mismo.

{{cta_button}}